From: Subject: ???? ??? Date: Sun, 11 Oct 2009 10:25:15 +0200 MIME-Version: 1.0 Content-Type: text/html; charset="Windows-1252" Content-Transfer-Encoding: quoted-printable Content-Location: http://elyon1.court.gov.il/heb/forms/tazhir_hagana.htm X-MimeOLE: Produced By Microsoft MimeOLE V6.00.2900.5579 מס= 08;ר תיק

מדינת=20 ישראל

בית משפט = שלום/ענייני = משפחה=20 ב__________________

מספר=20 תיק:

 

 

תצהיר = לבקשה לצו = הגנה/להארכת = צו=20 הגנה*

 

אני=20 הח"מ________________מצהיר= כי הפרטים = שאמסור להלן = הם נכונים = לפי מיטב = ידיעתי=20 ואמונתי*:

 

1.        =20 פרטים על בן = המשפחה = המבקש:

שם = משפחה:

שם = פרטי:

תעודת = זהות:

מעמד = אישי*

רווק/נשוי/א&= #1500;מן/גרוש

שם = בן הזוג:

תאריך = לידה:

תאריך = נישואין:

עיסוק = ומקום=20 עבודה:

מס' = טלפון:

מען קבוע = (ציין רחוב, = מס' הבית,=20 ישוב = מיקוד):

מס' = טלפון:

מען למסיר = כתבי בי-דין = או=20 הודעות = (ציין רחוב, = מס' הבית, = ישוב, = מיקוד):

מס' = טלפון:

קרבת משפחה=20 = למשיב:

=

 

2.        =20 פרטי = המוגן:

שם = משפחה:

 שם = פרטי: תעודת = זהות:

מעמד = אישי*

רווק/נשוי/א&= #1500;מן/גרוש

 שם = בן הזוג:

תאריך = לידה:

 תאריך = נישואין: עיסוק = ומקום = עבודה: מס' = טלפון:

מען קבוע = (ציין רחוב, = מס' הבית,=20 ישוב = מיקוד):

 מס'=20 טלפון:

קרבת משפחה=20 למשיב:

 המוגן* =20 =
           &nb= sp;=20 קטין / בגיר / = חסוי

 

3.        =20 פרטי = המשיב:

שם = משפחה:

 שם = פרטי: תעודת = זהות:

מעמד = אישי*

רווק/נשוי/א&= #1500;מן/גרוש

 שם = בן הזוג:

תאריך = לידה:

 תאריך = נישואין: עיסוק = ומקום = עבודה: מס' = טלפון:

מען קבוע = (ציין רחוב, = מס' הבית,=20 ישוב = מיקוד):

 מס' = טלפון:
מען למסיר = כתבי בי-דין = או=20 הודעות = (ציין רחוב, = מס' הבית, = ישוב, = מיקוד): מס' = טלפון:
קרבת משפחה=20 למשיב:

** פרט = את האיסור/ים = המבוקש/ים = ומלא=20 לפי העניין. =        * מחק = את המיותר.

לידיעתך: = התצהיר פטור=20 מאגרה.

 

 

3.1       =20 ידוע למצהיר, = כי למשיב:
 

  [  = ] יש=20 רשיון = לנשיאת = נשק [  = ] אין=20 רשיון = לנשיאת = נשק  [  = ] יש=20 נשק = בחזקתו [  = ] אין=20 נשק = בחזקתו


3.2       =20 המשיב מחזיק = בנשק בשל = עבודתו=20 ב___________________________.

3.3    &nb= sp;  =20 המשיב = הינו/אינו* = איש רשות = הביטחון.
 

3.4       =20 אם כן, = פרט_______________(משטרה/= צה"ל/שרות = בתי = הסוהר/שירות=20 הביטחון).
 

[  ]=20        מקום=20 השירות_________________________
[&= nbsp;=20 ]       =20 תפקיד_______________________________=

[ =20 ]        נושא = נשק בעת = מילוי = תפקידו =20 [  ] כן        = [  ] לא

[ =20 ]        לא = חייב לשאת = נשק.

3.5       =20 המשיב הורשע = בעבר בעבירה = שיש בה = אלימות או = איום במעשה = אלימות [  ] = כן =20 [  ] לא

           = =20 אם כן, = פרט___________________________________________________.=

3.6       =20 המשיב נמצא = בקשר עם גורם = טיפולי  [  ] = כן=20         [  ] = לא

           = =20 אם כן, = פרט___________________________________________________<= /SPAN>

           = =20 (לשכה = לשירותים = חברתיים/פקי&#= 1491; סעד/קצין = מבחן/ארגון = וולנטרי/גור&#= 1501; אחר).

 

4.        =20 נסיבות = הבקשה:

           = =20 א. [  ]    המשיב = נהג באלימות = נגד = המבקש/המוגן* = ביום/בתקופה*_= _______________

           =              = בנסיבות = המתוארות = להלן:_____________________________________=

           =              = ________________________________________________________

           = =20 ב. [  ]    המשיב = ביצע = במבקש/המוגן* = עבירות מין=20 ביום/בתקופה*_= ________________

           =              = בנסיבות = המתוארות = להלן:_____________________________________=

           = =20 ג.=20 [  ]    המשיב = מהווה סכנה = גופנית = ממשית = למבקש/למוגן* = כמתואר = להלן:_________
      

           = =20 ד. [ =20 ]    המשיב = עלול לבצע = עבירות מין = במבקש/במוגן* = כמתואר=20 להלן:_____________

      

 

5.        =20 תלונה = במשטרה

           = =20 [  ]        = הוגשה תלונה = במשטרה על = האירוע=20 נושא הבקשה = ביום__________________

           =              = מספר = רישום____________________- = מצ"ב אישור = על הגשת = התלונה.

           = =20 [  ]        לא = הוגשה תלונה = במשטרה בשל=20 הנסיבות = שלהלן:______________________

   

6.        =20 ממצאים = רפואיים

           = =20 [  ]        = המבקש/המוגן* = אושפז/נזקק=20 לטיפול = רפואי* בשל = האירוע נשוא = הבקשה.

           = =20 [  ]        יש = ממצאים = רפואיים = בקשר=20 לאירוע = הנ"ל.

           =              = מצ"ב העתק = תעודה = רפואית מבית = החולים/מרפא&#= 1492;/קופת = חולים/רופא*.=

           = =20 [  ]        = המבקש/המוגן* = אושפז/נזקק=20 לטיפול = רפואי* בשל = אירוע קודם = מיום_________

           =              = בנסיבות = שלהלן:_____________________________________= _______

   

 

7.        =20 צו הגנה = קודם

           = =20 [  ]        = הוגשה בעבר = ביום____בקשה = למתן=20 צו הגנה כנגד = המשיב (מצ"ב = העתק = הבקשה).

           = =20 [  ]        = ניתן בעבר = ביום_____לא = ניתן=20 בעבר* צו = הגנה כנגד = המשיב =          =20 (מצ"ב העתק = הצו).

           = =20 [  ]        = בקשה דומה = לבקשה זו = נדונה=20 בהליך = אחר        &nbs= p;  =20 [  ] כן    [  ]  = לא

           =              = אם כן, פרט = באיזה הליך = ומה הוחלט = בבקשה

   

 

8.        =20 הפרת צו הגנה = קודם

           = =20 [  ]        = המשיב הפר / = לא הפר * בעבר = צו=20 הגנה.

           = =20 [  ]        = המשיב נעצר = ל________ימים בשל=20 הפרת צו הגנה = (מצ"ב העתק = ההחלטה).

 

9.        =20 הליכים = משפטיים

           = =20 [  ]        = בין הצדדים = לבקשה = מתקיימים=20 הליכים = משפטיים = נוספים = ב______________

   

           =              = (פרט: בית = משפט = שלום/בית = משפט = מחוזי/בית = משפט דתי).

           =              = מהות = ההליך:_____________________________________= _________

           = =20 [  ]        = בין הצדדים = לבקשה = התקיימו=20 בעבר הליכים = משפטיים = ב_________________

           =              = (פרט: בית = משפט = שלום/בית = משפט = מחוזי/בית = משפט דתי).

           =              = מהות = ההליך:_____________________________________= _________

           = =20 [  ]        = ההליכים = נסתיימו = בפסק דין /=20 הופסקו = בהסכמה *.

           = =20 [  ]        = ההליכים = נסתיימו = בתאריך=20 _____________.

 

10.       קשר= =20 עם שירותי = רווחה

           = =20 למבקש יש/אין = קשר* עם גורם = טיפולי = אחר.

           = =20 אם יש, פרט = הגורם = הטיפולי________________________= ___________________

           = =20 פרט את = נסיבות = יצירת = הקשר_________________________________________

   

11.       קשר= =20 עם גורם = טיפולי = אחר

           = =20 למבקש יש / = אין קשר * עם = גורם טיפולי = אחר.

           = =20 אם יש, פרט = הגורם = הטיפולי________________________= ___________________

           = =20 פרט את = נסיבות = יצירת = הקשר_________________________________________

           = =20 ______________________________________________________________

=

 

12.       נסי= בות=20 נוספות = המצדיקות = מתן הצו = במעמד צד = אחד.

           = =20 [  ]        = חשש לאלימות = בשל הגשת = בקשה=20 זו. = פרט___________________________

           = =20 [  ]        = חשש לאלימות = חוזרת.=20 פרט_____________________________________

           = =20 [  ]       =20 אחר____________________________________________________= _

 

 

    

חתימת=20 = המצהיר

 
=3D=3D=3D=3D=3D=3D=3D=3D=3D=3D=3D=3D=3D=3D=3D=3D=3D=3D=3D=3D= =3D=3D=3D=3D=3D=3D=3D=3D=3D=3D=3D=3D=3D=3D=3D=3D=3D=3D=3D=3D=3D=3D=3D=3D=3D= =3D=3D=3D=3D=3D=3D=3D=3D=3D=3D=3D=3D=3D=3D=3D=3D=3D=3D=3D=3D=3D=3D=3D=3D=3D= =3D=3D

         =20 אישור

 

אני הח"מ    שם=20 פרטי שם=20 משפחה תפקיד יחידה

 

מאשר בזה כי = ביום_________הופיע/= ה=20 בפני בבית = משפט/בלשכת = הוצאה = לפועל*ב__________

מר/גב'_________________, = שזיהיתיו/ה=20 לפי מס' = זהות________________ולאח&= #1512; שהזהרתיו/ה = כי עליו = להצהיר את = האמת בלבד = ואת=20 האמת כולה, = וכי = יהיה/תהיה = צפוי/ה = לעונשים = הקבועים = בחוק אם לא = יעשה/תעשה = כן, אישר/ה=20 את נכונות = ההצהרה הנ"ל = וחתם/ה עליה = בפני.

 

           =              =             &= nbsp;          =20             &= nbsp;           &n= bsp;          =20             &= nbsp;          =20             &= nbsp;          =20

           

תאריך

 

חתימת = המאשר

 

חותמת = המאשר

 

     =20             &= nbsp;           &n= bsp;      =20      =20             &= nbsp;      =20             =

          =             &= nbsp;           &n= bsp;        =20

          =             &= nbsp;      =20